טופס הסכמה להשתתפות בתוכנית אישית לתמיכה והיענות לאתר ®NovoCare למטופלי אוזמפיק® ("התוכנית")
אתר “®NovoCare” למטופלי אוזמפיק® הינו אתר מטעם חברת נובו נורדיסק בע"מ (להלן "בעל הרישום") עבור מטופלים אשר קיבלו מרשם רופא לתכשיר זה. באתר ניתן לקבל מידע אודות סוכרת והטיפול בה, כלים לשיפור היענות לטיפול, מידע על אורח חיים בריא ותזכורות אישיות למועדי נטילת תרופות.
תנאי תוכנית התמיכה והיענות:
- התוכנית מיועדת למטופלים בני 18 ומעלה.
- התוכנית אינה מהווה ייעוץ רפואי ואינה מחליפה את המידע וההנחיות שיתקבלו מהצוות הרפואי המטפל.
- ידוע לי כי אין ערובה לכך שהשירות יהיה זמין בכל עת וכי בעל הרישום רשאי לשנות את היקף השירות ומועדיו או לסיים את השירות בהודעה של 30 ימים מראש.
- התוכנית תינתן ללא עלות ולמשך 17 שבועות בלבד.
הסכמת המטופל להצטרף לתוכנית התמיכה והיענות:
- המידע שנאסף עלי הוא מידע שאמסור במסגרת הרשמתי לתוכנית (שם, טלפון, אימייל, ("המידע"). ידוע לי כי לא חלה עליי חובה חוקית למסור את המידע, ומסירת המידע תלויה ברצוני ובהסכמתי, אולם מסירת מידע נחוצה כדי שאספקת שירותי התוכנית תתאפשר.
- ידוע לי כי לא חלה עלי חובה להשתתף בתוכנית ואני רשאי/ת להפסיק את קבלת השירות בכל עת וללא תנאי.
- הנני מאשר/ת לבעל הרישום או מי מטעמו ליצור עמי קשר באמצעות מייל או טלפון מעת לעת לדוג' כחצי שנה או שנה ממועד כניסה ראשונה לאתר לשם תיעוד וניהול השירות.
- הנני מאשר/ת לבעל הרישום או מי מטעמו לאסוף ולמסור מידע לבעל הרישום או מי מטעמו לצורך ניתוחים סטטיסטיים שיבוצעו במידע שלי ללא זיהוי פרטי האישיים.
- אני מאשר/ת שהמידע שלי ואודותיי יישמר במאגר מידע של בעל הרישום לשם ניהול ותיעוד מתן השירותים, בקרת איכות, מעקב אחר בטיחות תכשירים, הדרכה, עמידה בחובות חוקיות והתגוננות מפני הליכים משפטיים. ייתכן כי מאגר המידע יוחזק בידי ספקים אחרים מטעם בעל הרישום. כמו כן, גם מידע אודות דיווח על תופעות לוואי יישמר במאגר מידע של בעל הרישום, ובעל הרישום יהיה רשאי לדווח מידע כאמור לרשויות בצורה אנונימית בהתאם לכל דין. כמו כן, מידע על תופעות לוואי ותלונות איכות יועברו וישמרו במאגרי המידע של חברת האם של בעל הרישום אשר מקום מושבה בחו"ל. הנני מאשר/ת לבעל הרישום או מי מטעמו ליצור עמי קשר לאחר דיווח על תופעות הלוואי ו/או תלונת איכות לשם קבלת מידע נוסף על הדיווח.
- בעל הרישום רשאי להעביר מידע אודותיי ובקשר עימי לספקי שירות אשר מעניקים שירותים לבעל הרישום, לרבות ספקי שירותים שמקום מושבם בארץ או בחו"ל, שמעניקים שירות לקוחות, שירותי קבלת ועיבוד דיווחים על תופעות לוואי ותלונות איכות, אחסון מידע, עיבוד מידע, שירותי תוכנה ושירותים נוספים והכל למטרות לשמן נמסר ו/או נשמר המידע על ידי בעל הרישום.
- הנני מאשר/ת לבעל הרישום או מי מטעמו לשלוח אלי במהלך התכנית בדואר, דוא"ל, בטלפון הנייד או באמצעי תקשורת אחרים, מידע בקשר עם המחלה ועם הטיפול התרופתי הנכלל בתוכנית התמיכה הנ"ל בלבד.
- הנני מאשר/ת לבעל הרישום או מי מטעמו ליצור עמי קשר מעת לעת, על מנת להציע לי להשתתף במפגשי מטופלים אודות מחלה או הטיפול שניתן לי בהתאם למרשם רופא, או להשתתף בסקרים אודות טיב השירות, כחלק משירותי תוכנית התמיכה. ידוע לי כי אי הסכמה לא תמנע השתתפותי בתוכנית התמיכה.
- אני מאשר שהמידע האישי אודותי ישמר לתקופת הזמן הרלוונטית למטרת מתן השירות והמידע ובהתאם לחוק. לאחר מחיקת המידע, ישמר מידע אגרגטיבי שאינו מזהה בלבד.
- אני מבין שאני רשאי לפנות לבעל הרישום בכל עת ולבקש לעיין במידע, לתקן את המידע וכן לבקש כי לא ייעשה עוד כל שימוש במידע המזהה אודותיי (למעט לצרכי עמידה בהוראות הדין, תיעוד ובירור עתידי של תלונות ו/או תביעות ו/או ניהול הליכים משפטיים) והכל באמצעות פנייה אל בעל הרישום במייל: NNIL_PRIVACY@novonordisk.com.